Kraujo skiedimas (antikoaguliantas)

Kraujo krešuliai yra susiję su daugeliu širdies ir kraujagyslių sistemos ligų. Teigiama, kad antikoaguliantai mažina kraujo krešulių susidarymo riziką

Mūsų turinys yra farmaciškai ir mediciniškai patikrintas

Ką reiškia antikoaguliantas?

  • Vokietijoje apie milijonas žmonių vartoja ilgalaikius vaistus nuo antikoaguliantų.
  • Mūsų kraujo krešėjimas yra sudėtinga kraujo krešulių susidarymo ir pakartotinio ištirpimo sąveika. Viena vertus, šis nuolatinis blokavimas užtikrina greitą hemostazę.
  • Kita vertus, tai užtikrina, kad kraujas išliktų skystas ir indai praeitų. Hemostazė su koaguliacijos įtraukimu vadinama hemostaze.
  • Kai vyrauja krešėjimo veiksniai, yra disbalansas. Tada gali susidaryti kraujo krešulys (trombas), kuris uždaro kraujagysles.
  • Antikoaguliantai gali užkirsti kelią šiai rizikai ir galimoms bijomoms pasekmėms, tokioms kaip širdies priepuolis, insultas ar plaučių embolija.

Kraujo krešuliai: nenuspėjama eiga

Kraujo krešulys (kraujo krešulys, trombas) gali sukelti kraujagyslių okliuziją toje vietoje, kur jis atsirado. Tada tai yra trombozė. Jei trombas nešamas kartu su kraujotaka ir vėliau įstringa kraujagyslių sistemoje, tai vadinama embolija, pavyzdžiui, plaučių embolija.

Kada būtina nuolat skystinti kraują?

Antikoaguliantai yra svarbi įvairių širdies ir kraujagyslių ligų terapijos dalis. Trukmė priklauso nuo individualių klinikinio vaizdo ypatumų ir nuolatinių rizikos veiksnių.

Po pakartotinių trombų ir embolijų ekspertai dažnai rekomenduoja ilgalaikį gydymą antikoaguliantais.

  • Dažniausia priežastis yra nuolatinis prieširdžių virpėjimas. Neskiedžiant kraujo, ši širdies aritmija dažnai siejama su didele insulto rizika ir reikalauja ilgalaikio gydymo.
  • Net įkišus mechaninius širdies vožtuvus, kraujo krešėjimo slopinimas yra svarbus visą gyvenimą.
  • Po trombozės ar plaučių embolijos paprastai pakanka kraujo skiedimo nuo trijų iki šešių mėnesių. Tačiau kartais reikia metų ar gyvenimo, kad nesusidarytų krešuliai.

Kai sužeistas, sukrešėjęs kraujas suformuoja rauplę

© W & B / Bernhardas Huberis

Kas vyksta normalaus kraujo krešėjimo metu?

Kraujo krešėjimas vyksta keliais lygiais tuo pačiu metu. Sužalojus kraujagyslės sienelę, iš pradžių susiaurėja indai sužeistoje vietoje. Veikiant tam tikram kraujo ir indo sienelės veiksniui (von Willebrand faktorius), kraujyje plūduriuojančios trombocitai (trombocitai) sulimpa.

Susikaupusios kraujo plokštelės išskiria medžiagas, kurios skatina tolesnių kraujo plokštelių kaupimąsi (kaupimąsi). Atsiranda „laikinas“ krešulys, vadinamasis trombocitų trombas (baltasis trombas).

Tuo pačiu metu medžiagos iš sužeistos kraujagyslės sienelės („išorinis kelias“), daugiausia iš endotelio (žr. Paveikslėlį žemiau: taip atsiranda kraujagyslių okliuzija) ir, lygiagrečiai, iš tam tikrų kraujo ląstelių („vidinis kelias“). suaktyvinti plazminę kraujo krešėjimą.

Šis faktinis kraujo krešėjimas vyksta keliais etapais, kalbama apie krešėjimo kaskadą. Impulsą pirmiausia teikia vadinamasis audinių faktorius.

Ši medžiaga suaktyvina krešėjimo faktorių. Suaktyvintas faktorius suaktyvina kitą veiksnį ir pan. Krešėjimo kaskados pabaigoje dėl aktyvaus trombino faktoriaus (IIa faktoriaus) susidaro fibrinas, atitinkantis krešulį. Fibrinas formuoja tinklus ir veikia kaip klijai.

Keliais etapais pirmasis (baltas) trombocitų trombas galiausiai išsivysto į stabilų kraujo krešėjimo trombą. Šiame fibrino krešulyje taip pat yra kitų kraujo komponentų, tokių kaip raudonieji kraujo kūneliai (taigi dar vadinami raudonuoju trombu).

Gydant žaizdą - ir taip, kad paveiktas indas liktų atviras - kamštis, žinoma, turi būti vėl ištirpintas. Tai užtikrina kita kraujo sistema, kuri kartu su krešėjimu formuoja smulkiai sureguliuotą, nuolat aktyvų balansą: fibrinolizę. Svarbi jame esanti medžiaga, ištirpinanti trombą, yra plazminas. Taip pat yra kitų medžiagų, kurios „kontroliuoja“ atskirus krešėjimo faktorius, kad būtų išvengta per didelio krešėjimo.

Tipiški kraują skystinantys vaistai ir jų taikymo sritys

  • Vaistai, vartojami trombocitų agregacijai slopinti

Veikliosios medžiagos, mažinančios kraujo trombocitų kaupimąsi, vadinamos trombocitų agregacijos inhibitoriais. Pagrindinė jo taikymo sritis yra kraujo krešulių profilaktika arterijų srityje.

Šis gydymas yra tinkamas žmonėms, sergantiems žinoma arterioskleroze, t. Y. Arterijų kalcifikacija. Dažnai pažeidžiamos vainikinės arterijos, smegenų kraujagyslės, pilvo ir (arba) kojų kraujagyslės.

Sergant ateroskleroze, ant suplėšytų plokštelių gali susidaryti kraujo krešuliai

© W & B / Astrid Zacharias

Dažniausia arterijų ligų veiklioji medžiaga yra acetilsalicilo rūgštis (ASA). Priemonė daugiausia žinoma gydant galvos skausmą. Norint veiksmingai slopinti trombocitų susikaupimą, paprastai reikia žymiai mažesnio aktyvaus ingrediento kiekio (nuo 75 iki 100 miligramų) nei gydant skausmą (pvz., ASA skausmo tabletėse yra 500 miligramų).

Kitos medžiagos, dažnai naudojamos trombocitų sulipimui mažinti, yra veikliosios medžiagos, tokios kaip klopidogrelis, prasugrelis ir tikagreloras. Jie daugiausia naudojami gydant po širdies priepuolio ir (arba) įvedus stentus į vainikines arterijas, smegenų ar kojų kraujagysles kartu su ASA.

Veikliosios medžiagos pasirinkimą ir gydymo trukmę gydytojas nustato kiekvienu atveju atskirai. Kai tuo pačiu metu vartojamos dvi medžiagos, tai vadinama dvigubu (dvigubu) trombocitų slopinimu.

Tai daroma porą savaičių ar mėnesių. Ilgainiui paprastai pakanka vieno vaisto, paprastai ASA arba klopidogrelio.

  • Plazmos krešėjimo inhibitoriai

Ilgą laiką heparinas ir vadinamieji vitamino K analogai (fenprokumonas, varfarinas) buvo vienintelės medžiagos (antikoaguliantai), kurios galėjo slopinti plazmos krešėjimą. Pastaraisiais metais buvo sukurtos naujos geriamosios veikliosios medžiagos dabigatranas, rivaroksabanas, apiksabanas ir edoksabanas (geriamosios priemonės: vartojamos per burną).

Iš anksto informacijai: Iš viso yra 13 krešėjimo faktorių. Jie buvo sunumeruoti romėniškais skaitmenimis pagal jų aptikimo tvarką. II, VII, IX ir X faktoriai kepenyse susidaro priklausomai nuo vitamino K.

Šiuos keturis nuo vitamino K priklausomus veiksnius blokuoja vaistai fenprokumonas ir varfarinas, kurie slopina kraujo krešėjimą.

Heparinai (vadinamieji didelės ir mažos molekulinės masės heparinai) ir naujieji geriamieji kraujo krešėjimo inhibitoriai daugiausia blokuoja vieną koaguliacijos faktorių: Xa faktorių („a“ savo ruožtu reiškia aktyvią krešėjimo faktoriaus formą; žr. Skyrių aukščiau: " Kas vyksta normalios kraujo krešėjimo metu? ") Arba trombino (IIa faktorius).

Nuosekliai:

Apmokyti pacientai taip pat gali patys naudoti heparino švirkštus

© W & B / Frankas Boxleris

Heparinas: paprastai kaip injekcija po oda

Pagrindinė heparinų taikymo sritis yra trombų (trombozės profilaktikos) prevencija, pavyzdžiui, po operacijų, traumų ir gulint lovoje dėl sunkių ligų. Jie taip pat naudojami terapijoje po venų trombozės ar plaučių embolijos.

Veiklioji medžiaga heparinas ilgą laiką buvo naudojamas trombozėms ir embolijoms išvengti ir gydyti. Pastaraisiais dešimtmečiais vadinamieji mažos molekulinės masės heparinai vis labiau vaidina vaidmenį šiose taikymo srityse. Gerai žinomos veikliosios medžiagos yra enoksaparinas, certoparinas, tinzaparinas, dalteparinas, nadroparinas ir reviparinas.

Jie slopina kraujo krešėjimą daugiausia veikdami kaip aktyvuoto X krešėjimo faktoriaus (t. Y. Xa) priešininkai (žr. Aukščiau).

Mažos molekulinės masės heparinai turi pranašumų prieš įprastą hepariną daugelyje taikymo sričių. Tai apima didesnį efektyvumą, supaprastintą naudojimą ir mažiau kraujavimo komplikacijų. Todėl jie iš esmės pakeitė pradinį hepariną (paprastumo dėlei mes jį paprastai vadinsime heparinu).

Heparinai pradeda veikti netrukus po to, kai jie yra sušvirkšti į riebalinį audinį po oda („pilvo injekcijos“, po oda). Švirkšto reikia vieną kartą per dieną, kad būtų išvengta trombozės, ir vieną ar du kartus per dieną trombozei gydyti. Vieno švirkšto dozė koreguojama atsižvelgiant į medicininius reikalavimus. Trombozės prevencijoje ji, žinoma, yra mažesnė nei gydant trombozę.

Taip pat yra atvejų, kai gydytojai gali leisti hepariną į veną, pavyzdžiui, esant ūminėms širdies ir kraujagyslių ligoms, kai vėl atidaromi užblokuoti indai (širdies priepuolis, insultas, gresia galūnės audinių sunaikinimas).

Fondaparinuksas

Fondaparinuksas yra dar viena veiklioji medžiaga trombozių ir embolijų profilaktikai ir gydymui. Kaip ir heparinas, vaistas slopina Xa faktorių, tačiau yra gaminamas naudojant genų inžineriją. Jis švirkščiamas po oda kartą per dieną.

Visam laikui skystinant kraują ar gydant ilgai, reikalingi antikoaguliantai, kuriuos atitinkamas asmuo gali vartoti tablečių pavidalu. Tai yra vitamino K priešininkai (kumarinai, tokie kaip aukščiau paminėtos medžiagos fenprokumonas ir varfarinas) ir naujieji (tiesioginiai) geriamieji antikoaguliantai. Jie trumpai vadinami NOAK arba DOAK. Kai kuriems žmonėms, kuriems reikia nuolatinio kraujo skiedimo, pastarieji gali palengvinti kasdienį gyvenimą.

Vitamino K antagonistai (fenprokumonas, varfarinas)

Vitamino K inhibitorius varfarinas ir fenprokumonas, kurie dažniausiai naudojami Vokietijoje, yra bene geriausiai žinomos veikliosios medžiagos kraujui skystinti. Šie vadinamieji kumarinai medicinoje buvo nusistovėjęs antikoaguliantas nuo 1940 m.

Priklausomai nuo dozės, jie slopina nuo vitamino K priklausomų II, VII, IX ir X krešėjimo faktorių susidarymą kepenyse (žr. Aukščiau: „Plazmos kraujo krešėjimo inhibitoriai“).

Jie yra patvirtinti visoms anksčiau paminėtoms taikymo sritims (žr. Aukščiau esantį skyrių: „Kada būtina nuolat skystinti kraują?“). Atkreipkite dėmesį į šiuos dalykus:

  • Antikoaguliacinis fenprokumono ir varfarino poveikis pasireiškia tik praėjus tam tikram laikui nuo gydymo pradžios, kai esami krešėjimo faktoriai bus išnaudoti arba sumažėti, o kepenys bus mažiau papildytos. Per šį laiką reikia užtikrinti tinkamą apsaugą nuo trombozės, trumpai vienu metu vartojant hepariną ar fondaparinuksą. Nutraukus fenprokumono vartojimą taip pat reikia kelių dienų, kol krešėjimo faktoriai vėl pasikartos įprastu kiekiu.
  • Vitamino K tiekimas gali pagreitinti krešėjimo funkcijos normalizavimąsi, o tiekus PPSB (t. Y. Keturis nuo vitamino K priklausomus krešėjimo faktorius kaip infuziją) galima nedelsiant pašalinti antikoaguliantą.
  • Gydytojas turi reguliariai tikrinti fenprokumono ir varfarino poveikį matuodamas vadinamąjį INR (protrombino laiką) - kraujo vertę. Tam tikromis sąlygomis nukentėjusieji taip pat gali patys išmatuoti krešėjimo vertę ir po treniruotės atitinkamai koreguoti dozę.
  • Maistas, kurio sudėtyje yra ypač vitamino K, gali turėti įtakos fenprokumono ir varfarino poveikiui. Pacientai turėtų būti aprūpinti vitamino K turinčiomis (žaliomis) daržovėmis ir žolelėmis, tokiomis kaip brokoliai, rėžiukai, pankoliai, žalieji ir Briuselio kopūstai, špinatai, žirniai, rėžiukai ir laiškiniai česnakai, tolygiai paskirstyti per savaitę.
  • Įvairūs kiti vaistai taip pat gali sustiprinti ar sumažinti poveikį.

Jei EKG nustatomas prieširdžių virpėjimas, reikia imtis veiksmų dėl padidėjusios krešulių susidarymo rizikos

© W & B / Jörgas Neiselis

Nauji geriamieji (tiesioginiai) antikoaguliantai

Jau keletą metų yra prieinami nauji antikoaguliantai tablečių pavidalu, t. Y. Geriamieji, vadinamieji NOAK arba DOAK. Rivaroksabanas, apiksabanas ir edoksabanas (dar vadinami Xabane) yra aktyvinto X faktoriaus (Xa) inhibitoriai. Dabigatranas slopina trombiną (IIa faktorius).

Medžiagos visiškai atsiskleidžia praėjus vos kelioms valandoms po tablečių vartojimo, panašios į heparinų ir fondaparinukso, tačiau pranašumas yra tai, kad jos bus vartojamos tabletėmis.

Kiti šių medžiagų pranašumai daugiausia yra šie:

  • Poveikį lengviau suvaldyti nei su vitamino K priešininkais. Jis prasideda greitai (kelias valandas) išgėrus veikliąją medžiagą ir baigiasi lygiai taip pat greitai nutraukus gydymą.
  • Maistas neturi įtakos poveikiui.
  • Veiksmingumui patikrinti nereikia įprastos laboratorinės kontrolės.
  • Sunkių smegenų kraujavimų dažnis yra mažesnis.

Naujos veikliosios medžiagos yra patvirtintos tinkama doze šioms taikymo sritims:

  • Prieširdžių virpėjimas su padidėjusia insulto ar embolijos rizika nedalyvaujant vožtuvui (visos keturios šiuo metu esančios medžiagos)
  • Trombozės profilaktika po klubo ir kelių sąnario pakeitimo (šiuo metu rivaroksabanas, dabigatranas, apiksabanas)
  • Giliųjų venų trombozės ar plaučių embolijos gydymas

Naujų antikoaguliantų trūkumai, palyginti su kumarinais, yra šie:

  • Jiems yra padidėjusi perdozavimo rizika, taigi ir padidėjusi kraujavimo rizika, didėjant inkstų funkcijos sutrikimui (svarbiausia vartojant dabigatrano), nes visi jie daugiau ar mažiau išsiskiria per inkstus. Jei inkstai silpni, dozę reikia mažinti. Ryškus inkstų silpnumas yra viena iš kontraindikacijų čia, bet ir vitamino K priešininkai.
  • Jų negalima vartoti nėštumo metu; tačiau nėščioms moterims taip pat taikomi vitamino K inhibitorių apribojimai.
  • Jie nėra pakankamai efektyvūs dirbtiniams mechaniniams širdies vožtuvams, todėl jų čia naudoti negalima. Tuomet pasirenkama vitamino K inhibitoriai.
  • Esant sunkiam ar gyvybei pavojingam kraujavimui, dabigatranas turi tiesioginį priešnuodį (idarucizumabą). Xabane (PPSB koncentratai) yra visuotiniai koaguliantai, kurie kraujavimo atveju taip pat vartojami kartu su kumarinais (žr. Skyrių „Vitamino K antagonistai“). Konkrečiai veiksmingas priešnuodis yra bandomojoje fazėje (Adexanet).

Vitamino K antagonistai ar tiesioginiai antikoaguliantai kraujui skystinti?

Į šį klausimą nėra bendro atsakymo. Panašu, kad patartina tęsti gydymą fenprokumonu ar varfarinu, kai stabilių antikoaguliacijų galima pasiekti be didelių svyravimų. Tam bent 70 procentų išmatuotų verčių turėtų būti tikslinė riba (paprastai INR yra 2–3).

Tais atvejais, kai sunku nutraukti fenprokumono vartojimą, gydytojas gali apsvarstyti galimybę pereiti prie vienos iš naujų medžiagų, atsižvelgdamas į indikaciją ir rizikos veiksnius (įskaitant inkstų ar kepenų funkcijos sutrikimą).

Net tiems pacientams, kuriems reikalinga tik trumpalaikė antikoaguliacija, arba kuriems antikoaguliantą tenka dažniau nutraukti, pavyzdžiui, norint pašalinti polipus žarnyne ar atliekant dideles dantų intervencijas, gydymas tiesioginiu antikoaguliantu yra idealus dėl gero jo valdomumo.

Į ką reikėtų atkreipti dėmesį, jei vartojate antikoaguliantus?

Akivaizdu, kad gydymas visais antikoaguliantais padidina kraujavimo riziką. Kasdieniniame gyvenime tai dažnai pastebima ne iš karto, nes vaistai visiškai nesustabdo kraujo krešėjimo, jie tik jį silpnina.

Tačiau net ir vartojant teisingą dozę, gali padidėti arba užsitęsti kraujavimas traumose.

Todėl, vartojant antikoaguliantų, svarbu laikytis tam tikrų atsargumo priemonių:

  • Piniginėje visada turėkite asmens tapatybės dokumentą, kuriame nurodoma, kad vartojate antikoaguliantą, kodėl, kas tai ir kokia dozė.
  • Praneškite visiems gydantiems gydytojams, kad vartojate antikoaguliantų. Tai ypač svarbu, kai atliekamos operacijos, kateterio tyrimai, virškinimo trakto atspindžiai ar dantų gydymas. Prieš gydymą gali tekti pakeisti antikoaguliantą ar net nutraukti jo vartojimą. Apie tai nusprendžia gydantys gydytojai, taip pat pasitarę su jūsų šeimos gydytoju.
  • Yra daugybė vaistų, kurie keičia antikoaguliantų veiksmingumą, pavyzdžiui, keli antibiotikai fenprokumono ar varfarino atveju. Kai kurie iš jų gali žymiai padidinti kraujavimo riziką. Tada gali tekti kelis kartus trumpai nustatyti INR vertę arba sumažinti dozę.
  • Vartojant visus antikoaguliantus, vienu metu vartojant priešuždegiminius vaistus, tokius kaip ibuprofenas, diklofenakas ar ASA, padidėja kraujavimo rizika.
  • Be recepto įsigyti vaistai taip pat gali turėti įtakos poveikiui, pavyzdžiui, medžiagos gingko ir jonažolė. Prieš pradėdami vartoti kitus vaistus, pasitarkite su gydytoju arba vaistininku apie galimą sąveiką ir perskaitykite pakuotės lapelį.

Visų pirma, vartojant fenprokumoną ar naują tiesioginį antikoaguliantą, taikoma ši informacija:

  • Negalima injekuoti į sėdmenų raumenis ar sąnarius, nebent priemonės bus imtasi po gydytojo nurodytos gydymo pauzės.
  • Nekeiskite tablečių vartojimo dozės nepasitarę su gydytoju (išimtis: gydymo su vitamino K inhibitoriumi savarankiškas valdymas, ty kraujo krešėjimo (INR vertės) savarankiškas matavimas ir nepriklausomas vaisto dozės koregavimas, medicininė apžiūra išdėstymas).
    Tiek nepakankamas, tiek perdozuotas kraujo skiedimas gali sukelti rimtų pasekmių.
  • Gydant kraują skystinančiais vaistais, reikėtų vengti sporto, susijusio su padidėjusia traumų rizika, pavyzdžiui, kontaktinių sporto šakų, tokių kaip rankinis ar boksas.Tai ypač aktualu, jei esant tam tikroms ligoms reikalingi skirtingų antikoaguliantų deriniai.
  • Nedelsdami kreipkitės į savo gydytoją arba pagalbos tarnybą (skubios pagalbos telefono numeris: 112), jei atsiranda regos sutrikimų, staiga sunku rasti žodžius, paralyžius ar galvos skausmas.
  • Tas pats pasakytina ir apie spontanišką, matomą kraujavimą (be ankstesnio sužeidimo), įskaitant kraujavimą iš dantenų, gausų kraujavimą iš nosies, padidėjusį menstruacinį kraujavimą, kraujo nutekėjimą per šlapimą ar iš tiesiosios žarnos ir jei skreplyje yra kraujo. Arba, jei kraujavimas nesibaigia po traumos, nepaisant slėgio tvarsčio.

Prof. Dr. med. Viola Hach-Wunderle

© W & B / Bertas Bostelmannas

Konsultuojantis ekspertas: profesorius dr. med. Viola Hach-Wunderle yra vidaus ligų ir kraujagyslių ligų (angiologijos) specialistė. Nuo 1998 m. Ji dėsto Medicinos universiteto klinikoje Frankfurte prie Maino, kur taip pat yra vidaus ligų docentė. Kraujagyslių specialistė vadovauja Šiaurės vakarų ligoninės (akademinės mokymo ligoninės) kraujagyslių centrui ir vadovauja savo praktikai Frankfurte. Profesorius Hachas-Wunderle'as daugelį metų buvo aktyvus Hesiano medicinos asociacijos valdybos narys. Ji buvo atsakinga už venų trombozės ir plaučių embolijos gairių redagavimą.

Šio vadovo šaltiniai:

1. Nauji antikoaguliantai prieširdžių virpėjimo terapijoje, AKDÄ tolesnio mokymo renginys, bendradarbiaujant su ÄK Sachsen ir KV Sachsen, nuo 2013 m. Spalio mėn. Internetu: https://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS / 2013 / Neue- Anticoagulants.pdf (žiūrėta 2019 m. Balandžio 15 d.)

2. Vokietijos angiologijos draugija - kraujagyslių medicinos draugija e.V.: Arterinės ligos.
Dabar naršo: https://www.dga-gefaessmedizin.de/patienten/arterielle- Krankungen.html (žiūrėta 2019 m. Balandžio 15 d.)

3. Universiteto širdies centro Freiburge, Bad Krozingene, informacija apie pacientus apie antikoaguliaciją. Būsena: 2012 m. Gegužės mėn. Internetu: https://www.herzzentrum.de/fileadmin/mediapool/08_lösungen/pdf/piz_gerinnungshemmung-fact-sheet.pdf
(Žiūrėta 2019 m. Balandžio 15 d.)

4. Gawaz M, Geisler T, atnaujinkite geriamuosius trombocitų inhibitorius. In: Kardiologie 2012, 6: 195-209. Dabar naršo: https: //leitlinien.dgk.org/files/2012_Positionspapier_Orale_Plaettchenhemmer.pdf (žiūrėta 2019 m. Balandžio 15 d.)

5. Vokietijos angiologijos draugijos gairės: venų trombozės ir plaučių embolijos diagnostika ir terapija. AWMF rekomendacijų registras Nr. 065/002. Dabar naršo (kišeninė versija): https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/065-002k_S2k_VTE_Venenthrombose-Lungenembolie_2017-04.pdf
(Žiūrėta 2019 m. Balandžio 15 d.)

6. Altiok E, Marx N: Geriamoji antikoaguliacija. „Deutsches Ärzteblatt“, t. 115, 46 leidimas, 2018 m. Lapkričio 16 d., 776–83. DOI: 10.3238 / arztebl.2018.0776

Svarbi PASTABA:
Šis straipsnis skirtas tik bendroms rekomendacijoms ir nėra skirtas naudoti savidiagnostikai ar savigydai. Jis negali pakeisti apsilankymo pas gydytoją. Deja, mūsų ekspertai negali atsakyti į atskirus klausimus.

širdis kraujas aukštas kraujo spaudimas Laivai